Η επίμονη φλεγμονή των αρθρώσεων μπορεί να συνοδεύεται από πόνο, οίδημα και περιορισμό της κινητικότητας, επηρεάζοντας την καθημερινότητα των ασθενών. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, μία από τις διαθέσιμες τοπικές θεραπευτικές επιλογές είναι η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση (Radiosynoviorthesis – RSO), μια μέθοδος της Πυρηνικής Ιατρικής που βασίζεται στην ενδοαρθρική χορήγηση ειδικών ραδιοφαρμακευτικών σκευασμάτων. Πώς λειτουργεί, σε ποιες παθήσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί και ποιοι παράγοντες καθορίζουν την καταλληλότητά της;
Η αντιμετώπιση των φλεγμονωδών παθήσεων των αρθρώσεων απαιτεί εξατομικευμένη προσέγγιση, καθώς η αιτία της φλεγμονής, η έκταση των βλαβών και η συνολική κατάσταση της υγείας διαφέρουν από ασθενή σε ασθενή.
Πέρα από τις συστηματικές φαρμακευτικές θεραπείες, υπάρχουν και τοπικές παρεμβάσεις που στοχεύουν στον περιορισμό της φλεγμονώδους δραστηριότητας μέσα στην άρθρωση.
Ανάμεσα σε αυτές περιλαμβάνεται η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση, μια μέθοδος με ιστορία αρκετών δεκαετιών, η οποία χρησιμοποιεί τη στοχευμένη δράση ραδιονουκλιδίων στον αρθρικό υμένα.
Τι είναι η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση;
Η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση (Radiosynoviorthesis – RSO) αποτελεί μια τοπική θεραπευτική μέθοδο της Πυρηνικής Ιατρικής, κατά την οποία χορηγούνται συγκεκριμένα ραδιοφαρμακευτικά σκευάσματα στο εσωτερικό μιας άρθρωσης.
Η μέθοδος στοχεύει στον φλεγμαίνοντα αρθρικό υμένα, δηλαδή στον ιστό που επενδύει την εσωτερική επιφάνεια της αρθρικής κάψας. Μέσω της τοπικής δράσης της ακτινοβολίας επιδιώκεται ο περιορισμός της επίμονης υμενίτιδας.
Η εφαρμογή της εξετάζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις αρθρικών παθήσεων, ανάλογα με τη διάγνωση, την κατάσταση της άρθρωσης και το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς.
Η ιστορική εξέλιξη της ραδιενεργού αρθροϋμενόλυσης
Η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση (RSO) εφαρμόστηκε πρώτη φορά το 1952 από τον Αυστριακό Ιατρό Karl Fellinger, ο οποίος εφάρμοσε ένα κολλοειδές διάλυμα ραδιενεργού χρυσού (Gold-198) στην άρθρωση του γονάτου σε ασθενείς οι οποίοι έπασχαν από ρευματοειδή αρθρίτιδα.
Η πρώτη κλινική δοκιμή που πραγματοποιήθηκε για τη διαπίστωση της αποτελεσματικότητας της ενδοαρθρικής θεραπείας με ραδιονουκλίδια, πραγματοποιήθηκε από την Dr Barbara Mary Ansell και τους συνεργάτες της το 1963. Στη δοκιμή αυτή χρησιμοποιήθηκε κολλοειδές διάλυμα Gold-198 για τη θεραπεία επίμονης διάχυσης στην άρθρωση του γονάτου.
Το 1968 ο Florian Delbarre παρουσίασε για πρώτη φορά τον όρο Radiosynoviorthesis, η οποία προέρχεται από την ελληνική λέξη «όρθωση» και σχετίζεται με τον ανασχηματισμό της μεμβράνης των αρθρώσεων μέσω των ραδιονουκλιδίων. Ραδιονουκλίδια όπως το Yttrium-90 silicate/citrate, το Rhenium-186, το Erbium-169 και άλλα, ξεκίνησαν να εφαρμόζονται τη δεκαετία του 1970, ενώ οι πρώτες κατευθυντήριες γραμμές για την RSO εμφανίστηκαν το 2003.
Τι είναι ο αρθρικός υμένας και τι συμβαίνει όταν φλεγμαίνει;
Ο αρθρικός υμένας είναι ένας ιστός που καλύπτει την εσωτερική επιφάνεια της αρθρικής κάψας στις υμενικές αρθρώσεις και συμμετέχει στην παραγωγή του αρθρικού υγρού, το οποίο συμβάλλει στην ομαλή λειτουργία τους.
Όταν αναπτύσσεται φλεγμονή στον υμένα, κατάσταση που ονομάζεται υμενίτιδα, μπορεί να εμφανιστούν πόνος, διόγκωση και περιορισμός της κινητικότητας της άρθρωσης.
Η υμενίτιδα μπορεί να σχετίζεται με διαφορετικές παθήσεις. Για τον λόγο αυτό, η αναγνώριση της υποκείμενης αιτίας έχει ιδιαίτερη σημασία για την επιλογή της κατάλληλης αντιμετώπισης.
Φλεγμονή και άρθρωση
Σύμφωνα με τον Καθηγητή Mario Krenn και τους συνεργάτες του, οι ασθένειες οι οποίες αναπτύσσονται στις αρθρώσεις είναι λίγες. Συνήθως εκδηλώνονται στην υμενική μεμβράνη και οι περισσότερες είναι διαφορετικές μορφές υμενίτιδας στα πλαίσια εκφυλιστικών, μεταβολικών ή φλεγμονωδών/αυτοάνοσων παθήσεων.
«Στην ιστοπαθολογική της απεικόνιση, η υμενίτιδα, παρουσιάζεται με διάφορες μορφές, κάποιες από τις οποίες περιέχουν καλά καθορισμένα, ειδικά για κάποια ασθένεια χαρακτηριστικά, ενώ σε άλλες υπάρχουν μη-ειδικά ευρήματα.
Οι περισσότερες αρθροπάθειες χαρακτηρίζονται από φλεγμονή, η οποία οφείλεται σε υπερδραστηριότητα των κυττάρων του αρθρικού υμένα. Αυτή οδηγεί σε αύξηση των μακροφάγων, διάχυση αρθρικού υγρού καθώς και στην απελευθέρωση φλεγμονωδών ενζύμων. Ως αποτέλεσμα, οι διαδικασίες αυτές συνοδεύονται από συμπτώματα, τα οποία είναι ο πόνος και η μείωση της κινητικότητας της άρθρωσης», επισημαίνει ο κ. Θεόδωρος Χατζηπαναγιώτου, Διευθυντής Πυρηνικός Ιατρός στο Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής του Metropolitan Hospital, και συνεχίζει:
«Οι κύριες παρεμβάσεις μπορούν να είναι είτε συστηματικές, είτε τοπικές. Οι συστηματικές στοχεύουν στον περιορισμό των φλεγμονωδών διαδικασιών μέσω της χρήσης ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων, ενώ οι τοπικές στην επιβράδυνση της καταστροφής της άρθρωσης, καθώς και της αστάθειας που θα ακολουθήσει. Οι παρεμβάσεις αφορούν την έγχυση γλυκοκορτικοειδών στην άρθρωση, τη χημική υμενεκτομή (κυρίως με οσμικό οξύ) και τη χειρουργική αποκατάσταση της άρθρωσης. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί και η μέθοδος της ραδιενεργούς αρθροϋμενόλυσης.
Σημαντικό είναι να σημειωθεί ότι οι τοπικές παρεμβάσεις (στις οποίες συμπεριλαμβάνεται η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση), όταν χρησιμοποιηθούν σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, δεν αντιστρέφουν την καταστροφή που έχει προκληθεί, αλλά χρησιμοποιούνται για την επιβράδυνσή της.
Η επιλογή της κατάλληλης παρέμβασης εξαρτάται από κάποιους παράγοντες. Αυτοί είναι: η διάγνωση καθώς και η δραστηριότητα της υποκείμενης ασθένειας, η ακτινολογική κατάσταση της άρθρωσης, η συννοσηρότητα με άλλες ασθένειες (όπως διαταραχές πήξης), καθώς και η παρουσία άλλων παραγόντων κινδύνου που θα πρέπει να λάβουμε υπόψιν μας όπως την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση», αναφέρει.
Ραδιοϊσοτοπικές θεραπείες
Το ραδιενεργό Ύττριο -90 (90Υ) σε μορφή κολλοειδούς με χρόνο ημιζωής 2,67 ημέρες και διεισδυτικότητα στα μαλακά μόρια 5-10 χιλιοστά εγχέεται τοπικά σε Τμήμα Πυρηνικής Ιατρικής με τις ακόλουθες ενδείξεις:
-
Ρευματοειδής αρθρίτιδα
-
Σπονδυλοαρθρίτιδα (αντιδραστική, ψωριασική αρθρίτιδα κ.α.)
-
Άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις των αρθρώσεων όπως η νόσος του Lyme ή η νόσος του Behçet
-
Επίμονη διάχυση αρθρικού υγρού
-
Αιμοφιλική αρθροπάθεια
-
Αρθρίτιδα από κρυστάλλους πυροφωσφορικού οξέος (CPPD)
-
Λαχνοοζώδης υμενίτιδα (Pigmented villonodular synovitis ή PVNS)
-
Επίμονη διάχυση αρθρικού υγρού μετά από αρθροπλαστική
-
Αδιαφοροποίητη αρθρίτιδα (όπου η αρθρίτιδα χαρακτηρίζεται από υμενίτιδα, πάχυνση του υμένα ή διάχυση αρθρικού υγρού).
Αντενδείξεις
Απόλυτες:
-
Εγκυμοσύνη
-
Θηλασμός
-
Τοπική δερματική μόλυνση
-
Ιγνυακή κύστη ή κύστη του Baker που έχει υποστεί ρήξη (στην περιοχή του γονάτου)
Σχετικές:
-
Οι ραδιοφαρμακευτικές ουσίες μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε παιδιά κάτω των 20 ετών μόνο εάν τα οφέλη της θεραπείας είναι περισσότερα από τους πιθανούς κινδύνους
-
Εκτεταμένη αρθρική αστάθεια με οστική καταστροφή
-
Στοιχεία που υποδεικνύουν σημαντική απώλεια χόνδρου μέσα στην άρθρωση
Το Έρβιο (169Er) citrate παρέχεται ως κολλοειδές εναιώρημα με διάμετρο σωματιδίων περίπου 1000-2000 nm για ενδοαρθρική εφαρμογή.
Το 169Er είναι εκπομπός β σωματιδίων. Η μέση εμβέλεια των παραπάνω β- σωματιδίων ανέρχεται σε 0,3 mm, με μέγιστη 1,0 mm στο μαλακό ιστό ενώ στον χόνδρο η μέση εμβέλεια φθάνει τα 0,2 mm με μέγιστη τα 0,7 mm. Η μέγιστη διαδρομή τους στην αρθρική μεμβράνη προσεγγιστικά ισούται με 0,45 mm. Ο χρόνος υποδιπλασιασμού του είναι Τ1/2 = 9,40 ημέρες.
To186Re sulfide (Ρήνιο) παρέχεται σαν στείρο μη πυρετογόνο ενέσιμο διάλυμα. Διασπάται με ακτινοβολία β. Η μέση εμβέλεια των παραπάνω σωματιδίων είναι 1,2 mm στο μαλακό ιστό (με μέγιστη 3,6 mm) ενώ ανέρχεται σε 0,9 mm (με μέγιστη 2,7 mm) στο χόνδρο. Η μέγιστη διαδρομή τους στην αρθρική μεμβράνη προσεγγιστικά ισούται με 0,45 mm. Ο χρόνος υποδιπλασιασμού του είναι Τ1/2 = 3,7 ημέρες.
Η χορήγηση των παραπάνω ραδιο-σκευασμάτων ενδείκνυται:
-
169Er: Ως θεραπεία ρευματοειδούς μόνο ή ολιγοαρθρίτιδας σε μία ή περισσότερες μικρές αρθρώσεις των χεριών και των ποδιών, μετά από αποτυχία θεραπείας με κορτικοστεροειδή ή όταν τα τελευταία σκευάσματα αντενδείκνυνται.
-
186Re: Ως θεραπεία ρευματοειδούς μόνο ή ολιγοαρθρίτιδας σε μεσαίου μεγέθους αρθρώσεις (ώμου, αγκώνα, καρπού, αστραγάλου, ισχίου και ανωτέρας και κατωτέρας ταρσικής άρθρωσης), υμενίτιδα/φλεγμονή υμένα από διάφορες αιτίες.
«Μετά την ενδοαρθρική έγχυση, τα κολλοειδή ακολουθούν τη διαδικασία της φαγοκυττάρωσης από τα επιφανειακά αρθρικά κύτταρα. Εξαιτίας της ακτινοβόλησης, παρατηρείται νέκρωση του επιφανειακού αρθρικού επιπέδου από την πρώτη κιόλας μέρα. Μετά από περίοδο μερικών μηνών επέρχεται αρθρική ίνωση.
Η χορήγηση γίνεται σχεδιασμένα. Η εκπομπή β- ακτινοβολίας εξασφαλίζει εναπόθεση των απαραίτητων ποσών ενέργειας τοπικά ενώ κάποια από αυτά έχουν μικρά ποσά γ΄ εκπομπής η οποία επιτρέπει και την απεικόνιση σε γ΄ κάμερα. Για να διασφαλιστεί η τήρηση των ορίων δόσης του γενικού κοινού οι ασθενείς εξέρχονται με γραπτές και προφορικές οδηγίες ακτινοπροστασίας ώστε να ελαχιστοποιείται η έκθεση σε ακτινοβολία της οικογένειάς τους και του κοινού», εξηγεί ο κ. Χατζηπαναγιώτου.
Τι πρέπει να γνωρίζει ο ασθενής για τη ραδιενεργό αρθροϋμενόλυση;
Η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση δεν αποτελεί θεραπευτική επιλογή για κάθε ασθενή με πόνο ή φλεγμονή στις αρθρώσεις.
Η απόφαση για την εφαρμογή της βασίζεται σε παράγοντες όπως η διάγνωση, η δραστηριότητα της υποκείμενης νόσου, η κατάσταση της άρθρωσης, τα συνοδά νοσήματα και οι πιθανές αντενδείξεις.
Η θεραπεία πραγματοποιείται με ενδοαρθρική χορήγηση κατάλληλου ραδιοφαρμακευτικού σκευάσματος σε εξειδικευμένο περιβάλλον Πυρηνικής Ιατρικής.
Μετά τη χορήγηση, ο ασθενής λαμβάνει γραπτές και προφορικές οδηγίες ακτινοπροστασίας, τις οποίες πρέπει να ακολουθεί σύμφωνα με τις υποδείξεις της θεραπευτικής ομάδας.
Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ότι η μέθοδος δεν αντιστρέφει την καταστροφή που έχει ήδη προκληθεί σε μια άρθρωση όταν η νόσος βρίσκεται σε προχωρημένο στάδιο.
Ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση: Συχνές ερωτήσεις
Τι είναι η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση;
Είναι μια τοπική θεραπευτική μέθοδος της Πυρηνικής Ιατρικής, κατά την οποία χορηγείται ραδιοφαρμακευτικό σκεύασμα στο εσωτερικό της άρθρωσης, με στόχο την αντιμετώπιση της φλεγμονής του αρθρικού υμένα.
Σε ποιες παθήσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί;
Στο άρθρο αναφέρονται, μεταξύ άλλων, η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ορισμένες σπονδυλοαρθρίτιδες, η αιμοφιλική αρθροπάθεια και περιπτώσεις επίμονης υμενίτιδας ή συλλογής αρθρικού υγρού. Η καταλληλότητα της θεραπείας αξιολογείται ξεχωριστά για κάθε ασθενή.
Μπορεί η θεραπεία να αποκαταστήσει μια άρθρωση που έχει ήδη υποστεί σοβαρή βλάβη;
Η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση δεν αντιστρέφει την ήδη εγκατεστημένη καταστροφή της άρθρωσης σε προχωρημένα στάδια της νόσου. Η εφαρμογή της εξετάζεται με βάση την κατάσταση της άρθρωσης και τους θεραπευτικούς στόχους.
Μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά την εγκυμοσύνη ή τον θηλασμό;
Η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός περιλαμβάνονται στις απόλυτες αντενδείξεις που παρατίθενται στο άρθρο.
Γιατί δίνονται οδηγίες ακτινοπροστασίας μετά τη θεραπεία;
Επειδή χρησιμοποιούνται ραδιενεργά σκευάσματα, οι ασθενείς λαμβάνουν ειδικές οδηγίες με σκοπό τον περιορισμό της έκθεσης των μελών της οικογένειάς τους και του γενικού κοινού στην ακτινοβολία.
Η εξατομικευμένη επιλογή θεραπείας έχει καθοριστική σημασία
Η αντιμετώπιση των φλεγμονωδών παθήσεων των αρθρώσεων δεν βασίζεται σε μία θεραπευτική προσέγγιση που είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς.
Η ραδιενεργός αρθροϋμενόλυση αποτελεί μια εξειδικευμένη τοπική μέθοδο, η καταλληλότητα της οποίας εξαρτάται από τη διάγνωση, τη δραστηριότητα της νόσου, την κατάσταση της άρθρωσης και τις πιθανές αντενδείξεις.
Η αξιολόγηση αυτών των παραμέτρων από την αρμόδια ιατρική ομάδα είναι απαραίτητη για τη λήψη τεκμηριωμένων θεραπευτικών αποφάσεων, με γνώμονα τις ανάγκες και την ασφάλεια κάθε ασθενούς.
Επιμέλεια: Ευγένιος Γκράουρ